保險公司賠付率怎么算？保險公司如何降低賠付率

保險公司賠付率怎么算？如果保險公司拒賠，投保人可以向保險公司索賠嗎？如果不能，投保人可以通過哪些途徑維護自己的權益？下面我們一起來看看。1、投保人可以依據《保險法實施條例第六十二條規定：被保險人或者受益人故意造成保險事故的，保險人不承擔賠償或者給付保險金的責任。但是，被保險人或者受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的除外。

一：保險公司滿期賠付率怎么算

一、賠付率

1、滿期賠付率 = （已決賠款 + 未決賠款）/滿期保費。

該指標以保單年度為統計口徑。即滿期保費是指已經實際發生的保費。比如現在假設是2021年7月1日，如果保險期限為2021年1月1日到12月31日。那么現在實際發生的保費就應該是今年的整體保費*180/365。如果保險期限是2021年2月1日至2022年1月31日，則在2021年7月1日評估時該保單的滿期保費為該單的整體保費*149/365。

滿期賠付率即指保單承保年度當年承保的一批保單，截止到某一評估時點，這批保單的已報告賠款與其滿期保費的比值，反映的是該批保單已滿期部分的賠付情況。

這個數據可以用來衡量當年所做的業務品質的好壞，主要被業務部門采用以該數據指標來評價當年業務質量，它考慮了尚未結案的案件，反映業務年度承保業務的質量。但是，它沒有考慮到因為歷年保單延續到今年所造成的賠付率的波動，也沒考慮已發生未報告案件對應的賠付影響（既未考慮IBNR因素）。

未決賠款受理賠環境影響，未決金額估損的充足性與否，將影響滿期賠付率情況高低，特別是在近期已報告未決占比較大的情況下。???該指標最大優點是保單和賠款的匹配性最好，但是其也有它的缺點和局限性，若不能并對其有一個科學的把握，將會陷入決策誤區，做出錯誤的判斷。另外，由于保單年賠付率時效性較差，即使一個保單年的承保年度已經結束，仍需要在其后的1~2年內才可能進展至最終的賠付率，因此，這需要經常對這一年承保保單的賠付和滿期保費情況進行跟蹤，以計算出該年度承保保單的真正賠付率。

2、歷年制賠付率 = （已決賠款 + 期末未決賠款 - 期初未決賠款）/（當期保費收入 - 期末未到期保費 + 期初未到期保費）

該指標對長期經營的公司更有意義或更能表現出業務品質的好壞，因為它考慮的是業務的長期品質和影響。所以用歷年制賠付率作為衡量一個機構或者一單業務品質好壞的重要指標，從某種意義上說比滿期賠付率有意義。現在多數主體均用該指標來評價過去業務的好壞。但因其不含IBNR而存在一定程度的滯后性。同時，其準確性受保費收入的影響較大，會受上年甚至更早些業務的品質影響，也就是保費、賠款的時間匹配性較差，特別是一些長尾業務，如貨車人傷案件等，若是工程險則影響更大。

該指標統計時間與財務年度口徑一致，數據資料較易獲取，可以在一定程度上反映各承保年度保單在核算期內的滿期保費和賠付情況；但該指標其最大的缺陷是保費、賠款的時間匹配性較差，與承保年制和事故年制相比，不夠精確；同時該指標容易受到期末、起初未決賠款責任險準備金的影響，使得歷年制賠付率產生較大的波動，由于估損偏差的存在，未決可能成為調整賠付率的一種手段。

3、已報告賠付率 = （已決賠款 + 未決提轉差）/已賺保費

已報告賠付率沒有考慮已發生未報告案件對應的賠款責任。在反映統計區間的綜合賠付水平時存在一定程度的滯后，一般在財務分析時較少使用。

4、綜合賠付率 =（賠付支出+分保賠款支出-攤回賠付支出+ 提取保險責任準備金-攤回保險責任準備金-追償或殘值收入）/（保費收入-分出保費+分入保費-未到期責任準備金提轉差）

綜合賠付率完全是財務口徑，是公司真正考核利潤的指標，它綜合考慮了分保及未決賠款(包括IBNR)因素，且公司所有的業務活動的結果都會在上面的公式中反映出來，因此綜合賠付率可準確反映某一時期內整體經營情況及承保利潤。它與歷年制賠付率的區別就是包含了IBNR數據。

該指標包含理賠費用，采用會計年度制，無法反映不同承保年度的業務經營結果，反映業務質量也有一定的滯后性。另外該指標考慮的是再保后的數據，在某個評估點可能與滿期賠付率、歷年制賠付率有較大差異。

5、事故年度制滿期賠付率=（當年保單項下發生的已決賠款+未決賠款（含IBNR））/當年保單項下的滿期保費。

事故年度制滿期賠付率也叫意外年度制賠付率，是按出險時間口徑統計已決、未決賠款的賠付率，是一個時間段內所有出險的賠案的已決、未決賠款的合計數與所有保單(包括統計區間內起保和統計區間前起保的保單)在該時間段內產生的滿期保費。

事故年制賠付率既與當年的業務品質有關，還與往年的業務品質有關。

6、終極賠付率 = 風險成本/保費收入或者（已決賠款+未決賠款+IBNR）/已賺保費

該指標是保單年口徑，是測試指標。根據精算模型，預估最終賠款，并結合當前承保條件，預估賠付率的方法。根據測算未來的賠付情況配置相關費用，制定相應的承保政策，從而優化業務結構。

實際上該指標計算可推算出：賠付率＝案均賠款/單均保費×出險頻率。

歷史平均風險成本等于出險頻率乘以案均賠款，由歷史經驗數據通過流量三角形的方法進行測算。

該適用于保單年度，反映保單的業務質量及品質，它是滿期賠付率的改善，包含了IBNR,賠付狀況能夠較全面、真實和及時的反映業務經營情況，終極賠付率一般在精算時使用。可通過分析案均賠款、單均保費及過往的出險頻度的變化剖析賠付率的變化原因，進而改善后期賠付率。

二、保費

1、保費收入：是對應承保風險所收到的保費，承諾未來所有的賠款支付的對價。

2、滿期保費：是指從保單生效日起至統計區間末已經滿期的那部分保費。

計算公式：滿期保費＝保費收入×【min（統計區間末，保險責任終止日）－保單生效日】/【保險責任終止日－保單生效日】

3、已賺保費：在核算期已暴露風險部分的保費，是核算期的真正收入。即在統計區間內所有有效（包括在整個區間有效或在部分區間有效）的保單在統計區間內已經經過的那部分保費。

它是計算統計區間承保利潤的基礎，反映了新承保保單和部分歷史保單的保費對于核算區間的收入貢獻，主要用于財務指標。

計算公式：已賺保費＝統計區間保費收入＋統計區間初提取的未到期責任準備金－統計區間末提取的未到期責任準備金。

未到期責任準備金在計算時還要考慮首日費用（下面會有計算舉例）。

滿期保費與已賺保費的內在聯系可以見下圖：

滿期保費與已賺保費的內在聯系

三、準備金（IBNR是未賠款準備金的一部分）。

未決賠款準備金（Reserve for Ouststanding Losses）是為未結案的賠案而提取的準備金，包括已發生已報案未決賠款準備金、已發生未報案未決賠款準備金和理賠費用準備金。

1、已發生已報案未決賠款準備金：是指為保險事故已經發生并已向保險公司提出索賠，保險公司尚未結案的賠案而提取的準備金。

2、已發生未報案未決賠款準備金（Incurred But Not Reported，IBNR）：狹義上是指保險事故已經發生，但尚未向保險公司提出索賠的賠案而提取的準備金。IBNR在時間上是針對會計年度末的結算而言。事故發生與報告之間的時間遲滯( time一lag)是造成IBNR索賠的原因，如果所有的索賠都能在發生后被立即確認，就不存在IBNR賠款問題。廣義上還包括：

1）已報案但尚未進入理賠程序的準備金：是指為保險事故已經報告但未記錄到理賠系統的案件提取的準備金。

2）重立賠案的準備金：指已賠付案件，出現新的信息，賠案被重新提起并要求額外增加賠付

3）已發生已報案未決賠款準備金在未來的發展變化，如最初立案金額與最終實際賠付之間的差額（即未決估損不足準備金）。

實務操作中對IBNR影響一是歷史的經驗數據，二是理賠速度及估損充足度。理賠速度越快，未決賠款估損越充足，相應的IBNR越低。

影響IBNR的理賠過程指標：

①及時立案率：及時立案率是指在統計區間內客戶提出索賠的所有案件件數中理賠人員在業務系統中已經進行立案的案件比率。及時立案率反映的是立案環節的工作時效，是衡量理賠立案速度的重要指標。有些車險經營業績較差的機構為了使經營數據達到考核指標，在年末考核之前，對于部分出險案件不予立案，這樣會使當年的車險業績指標較好，不予立案的案件在次年立案，這會在很大程度上影響該指標的達成。此時，在下年初該指標表現會很差，之后隨著時間的推移，案件數量的增加，上年轉入的未及時登錄案件的件數占比會逐漸減少，該指標亦逐漸好轉。這種人為調整數據的行為對車險整體和局部的經營影響是非常大的，嚴重的可能會誤導車險經營方向，造成不可挽回的損失。

②結案率：結案率反映的是在一段時間內已決案件的數量在立案總數中的占比。它既反映了服務質量，也反映了保險事故從立案至結案的周期，對經營的影響除了服務方面，另外就是對IBNR有影響，結案率越高這種影響就越小，結案率越低，這種影響就越大。

需要注意的是，在承保業務量快速增長的機構，由于客戶索賠滯后的影響，該指標會顯示較差，而對于業務量有大幅下滑的業務單位，該指標則會非常的好，甚至突破100％以上，原因就是由于業務量減少，新出險的案件已低于賠償結案的案件數量，這些都需要進行客觀的評估。

③預估偏差率：每發生一起事故，都要由查勘人員進行現場查勘和定損核價等技術性工作，評估這個事故發生賠款的高低，并將其在業務系統中予以立案，該估損金額就是這起事故的未決賠款。報表中的未決賠款事實上是眾多事故估損金額的合計。

但是估損金額并不是最終的賠償金額，由于各種客觀或主觀的因素，造成估損金額與實際賠付金額之間尚有一定的差額，這個差額就是所謂的“偏差”。

由于偏差的存在，造成未決賠款估損的不準確，未決賠款與已決賠款同樣影響利潤。同時未決賠款還要考慮IBNR的影響，所以，未決賠款由于其不確定性，對利潤和經營決策的影響非常大。

IBNR可能為一些公司留下了調整的空間，可根據經營管理層要求高提或低提。準備金計提過低，說明公司在充分利用這個“調節器”調整利潤，但同時也可能為未來的經營埋下“定時炸彈”，或者是影響下一年的經營，因為準備金在核算時要轉回。

3、理賠費用準備金（Loss Adjustment Expense Reserve，LAER）：是指為尚未結案的賠案可能發生的費用而提取的準備金。其中為直接發生于具體賠案的專家費、律師費、損失檢驗費等而提取的為直接理賠費用準備金；為非直接發生于具體賠案的費用而提取的為間接理賠費用準備金。

理賠費用準備金

四、保單獲取成本（首日費用）

根據財政部及保監會的相關規定，保單的獲取成本（首日費用）僅限于增量成本。增量成本是指如果不簽發保單就不會發生的費用。即指為獲得保險合同而產生的費用及保單合同成立時發生的費用，目前的規定僅包括：手續費及傭金支出、稅金及附加、保險保障基金、保險監管費、分保費用支出、支付給以銷售代理方式管理的內部員工的手續費和傭金。

首日費用和未到期責任準備金、已賺保費存在一定的聯系。

未到期責任準備金＝（保費收入－首日費用）×未到期比例+充足性測試所需保費不足準備金。

已賺保費＝保費收入－未到期責任準備金提轉差。

例：某車險產品保險期間為2020年8月4日至2021年8月3日，年度保費為3000元，保單獲取成本600元，2020年9月30日的已賺保費和未到期責任準備金為：（已滿期57天，未滿期308天）則：

未到期責任準備金=（3000-600）×308/365=2400×308/365=2025元。

由于有首日費用的存在，未到期準備金計提的減少自然就增加了已賺保費的金額，同時也造成財務口徑的已賺保費會大于業務的滿期保費。適當的增加首日費用會提升已賺保費，但必須是為簽發保單而必須發生的費用。

二：保險公司直接賠付率怎么算

按照車損險保額計算。根據你的保險合同車損保額。如果保險公司給您定為報廢的話，就按每月的折舊廢給您算出價格，折舊廢： 新車購置價*（1-月數*0.6%） 如果您保單上新車購置價是6.5萬元的話 ：就是65000*（1-19*0.6%）=57590 定完報廢后有兩種解決辦法： 1：就是您直接和保險公司直接做過戶手續，等于您把殘值賣給保險公司，保險公司在賣給別人。 2：就是保險公司找一個收殘值的人和您簽協議收您的殘值，收殘值的人給您殘值的錢，剩下的在由保險公司承擔。首先我想告訴你保險公司的算法是保險界的統一算法，是沒有問題的，你是2010年買的車，當時的新車購置價是80800，但是你2011年續保的時候，此款車的新車購置價是76800,76800在保險單上是保險金額，并不是你的車折舊后的價值，注意是價值，價值和保險金額是有區別的。所以在你2012年1月份出險的時候，保險公司會按你實際使用14個月來做折舊計算，保險公司的計算是沒有問題的。對于你所說每月0.6%的折舊是按咱們普通家用轎車的法定使用年限來的，咱們國家規定法定使用年限是15年，也就是180個月，所以算到每個月上是0.55555%，四舍五入也就是0.6%。不知道這樣的回答滿意不？按照事故責任區分后，看你是否為全責，并且計算車輛折舊后的價值賠償。

三：保險公司簡單賠付率怎么算

保險公司理賠是沒有具體百分比例，是按實際醫療費用，和報銷范圍定的實際報銷額度。險種不同，報銷方式也不同。住院醫療保險是報銷，在額度內社保報后余下的可報部分，社保目錄之外不可報銷。而百萬醫療保險報銷，是社保報銷后，在額度內余下部分，社保目錄內外都可以報銷。

四：保險公司綜合賠付率計算公式

1、簡單賠付率:簡單賠付率=(已決賠款+未決賠款）/保費收入*100%;2、滿期賠付率:滿期賠付率=承保年度生效保單項下的(已決賠款+未決賠款)/承保年度生效保單項下的滿期保費*100%;3、歷年制賠付率:歷年制賠付率=(當期已決賠款+期末未決賠款-期初未決賠款）八(當期保費收入-期未未滿期保費+期初未滿期保費)*100%;正常情況下，保險公司在給被保險人進行賠付時，是需要經歷一些過程的，像最主要的就是要經過報案、調查、審核協商和理賠四個過程。1、報案:被保險人在遭遇了意外事故后，應該立即聯系保險公司，并報案，讓保險公司能夠及時得到意外事故現場的真實情況;2、調查:保險公司會派相關人員到現場進行初步調查、勘驗，確定初步的理賠方案;然后被保險人去保險公司提交相關的證明材料，比如事故的認定書、醫療診斷書等。保險公司會對申請人提交這些資料進行調查，一旦資料信息無誤的話，就會開始確定理賠金額;3、審核協商:保險公司審核資料發現沒有欺騙、隱瞞等行為的話，就可以確定賠償金了。被保險人對保險公司的理賠金沒有異議的話，就可以準備領取賠償金了;4、理賠:當保險公司審核完，賠償金確定一致后，保險公司發放保險金。保險賠付率的意思是指一定會計期間，保險公司賠款支出和保費收入的百分比，公式表示為（賠款支出/保費收入）*100%，但是在現實的實踐中，保險賠付率公式計算出來的結果會有嚴重失真，因為其無法如實的反應該期間所發生的災害事故導致的損失程度，也無法為今后風險控制提供準確的信息。因此，保險賠付率新公式為綜合賠付率=（已決+未決準備金）/滿期保費。