惠民保險怎么報銷？惠民保能報銷多少錢？搞清醫保三大目錄是關鍵？

我們在介紹惠民保產品時，總會提到2個概念——醫保目錄內費用、醫保目錄外費用。

比如某些惠民保僅報銷醫保目錄內費用，那么究竟哪些費用屬于醫保目錄內，哪些費用屬于醫保目錄外？

所以，要想知道惠民保能報銷哪些費用，或者醫保能報銷哪些費用，首先得搞清楚醫保三大目錄。

一、醫保三大目錄包含什么？

醫保三大目錄，簡稱“醫保目錄”，包括《藥品目錄》《診療項目目錄》和《醫療服務設施目錄》。

醫保目錄是我們就醫時醫療費用的報銷依據，包含費用分類（西藥費、中藥費、材料費和治療費等）、報銷級別（甲、乙、丙級）、限定條件（限定某類疾病或使用用量等）信息。

近年來在共同富裕、統一醫保待遇大原則下，《藥品目錄》逐步向國家統一制定的方向發展，并進行科學化動態調整，國家醫保局計劃于2022年1月1日實現全國《藥品目錄》統一。

隨著醫改的推進，《診療項目目錄》和《醫療服務設施目錄》也正逐步往統一化和動態化方向轉變。

二、藥品目錄

現行《藥品目錄》為2020年版，包含了2800種藥，由“凡例、西藥部分、中成藥部分、協議期談判藥品部分和中藥飲片部分”構成。

西藥、中成藥和協議期內談判藥品，根據報銷比例不同，按甲乙類管理。

中藥飲片部分除列出準予支付的品種外，同時列出了不得納入醫保基金支付的飲片范圍。

1.甲類藥

甲類藥品：臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。

甲類藥由國家醫保局統一確定，地方無權修改。

2020版《藥品目錄》中，甲類藥共637?個，含395種西藥和242種中成藥。

怎么報銷：100%納入醫保報銷范圍。

2.乙類藥

乙類藥品：療效好、可供臨床治療選擇使用，同類藥品中比甲類藥價格高的藥品。

目前，國家醫保局僅確定了部分乙類藥品，各地方醫保局可在一定范圍內自主增加乙類藥種類和確定報銷比例，因此各地區現行乙類藥種類和報銷比例差異性較大。

怎么報銷：需個人先行負擔部分比例后，剩余部分納入醫保報銷范圍，常見為70%~95%納入報銷范圍。

3.丙類藥

不在醫保《藥品目錄》中的藥品，俗稱丙類藥，主要是一些高價或部分進口藥。

注：各地區醫保政策有所不同，丙類藥管理會有差異。

怎么報銷：個人100%負擔，即自費藥品，不納入報銷范圍。

三、診療項目目錄

定點醫療機構提供的各種醫療技術勞務項目和采用儀器、設備與醫用材料進行診斷、治療的項目。

各地區人社部門，一般會同本地區衛健委等部門，共同制定本地區《診療項目目錄》，明確列明可報銷范圍和不予報銷范圍。

其中，不予報銷范圍一般包括以下幾類：

1.服務項目類：掛號費、院外會診費、點名手術附加費、優質優價費。

2.非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢、各種預防、保健性的診療項目；醫療鑒定。

3.診療設備及醫用材料類：應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4.治療項目類：除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

5.其他：各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

當然，各地區《診療項目目錄》中可報銷范圍和不予報銷范圍有一定差異，具體以各地政策為準。

四、醫療服務設施目錄

由定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施，主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。

各省可自行調整服務設施項目和支付標準，但有五類項目不予支付：

1.就（轉）診交通費、急救車費。

2.空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費。

3.陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費。

4.膳食費。

5.文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

五、醫保三大目錄怎么查詢

當地人社部、衛健委或醫保部門官方網站。

至此，我們先搞清楚哪些費用醫保能報銷、哪些不能，才能知道惠民保、百萬醫療險這類商業保險怎么報銷。

舉個例子：某次住院花費了10萬，醫保報銷7萬，自己需承擔3萬，那惠民保能否報銷呢？

我們以湖南愛民保為例：

關鍵是需要將這3萬細分，看有多少屬于醫保目錄內，有多少屬于醫保目錄外。

屬于醫保目錄內的，先減去1.8萬免賠額，剩余部分按80%報銷；屬于醫保目錄外的，也先減去1.8萬免賠額，剩余部分再分段賠付。

比如3萬中有1.5萬屬于醫保目錄內、1.5萬屬于醫保目錄外，那顯然沒達到各自1.8萬免賠額，所以不會報銷。

然而，如果是常規的百萬醫療險，并不會區分醫保內外，會在直接扣除免賠額后，按比例報銷。

而且，絕大多數惠民保僅僅報銷住院醫療費用，不包括特殊門診、門診手術、住院前后門急診等等費用。

所以，如果選擇購買惠民保，一定要對它有個清晰的認知：報銷范圍窄、免賠額高、報銷比例低。