什么叫統籌基金？什么叫統籌基金支出

什么叫統籌基金？我們來看一下。統籌基金是國家財政預算安排的一項社會保障資金，主要用于職工醫療保險、生育保險、城鄉居民醫療保險等社會保險的待待遇支付，也就是說，只要參保人員在一個地方繳納了社保，就可以享受當地的醫保待遇。統籌基金的使用范圍包括職工醫療保險、生育保險、城鄉居民醫保等多個險種。其中，職工醫療保險是我國最主要的醫療保險制度，也是參保人員最關心的一個險種。

一：什么叫統籌基金支付

只要不中斷繳費，就會每月按繳費比例、按年齡分段劃撥你一定數額醫療費，在你因病住院治療出院結算時，就會按規定比例給你報銷醫藥費，這就是你的待遇。第一檔，含個人賬戶的，是可以報銷門診及住院費用的醫療保險第二檔，是只能報銷參保人員的住院費用的醫療保險因為醫療保險分為兩塊，在職人員是單位負擔一部分，個人負擔一部分，個人負擔的全部進入個人賬戶，而單位繳的一小部分進入個人賬戶，大部分進入社會統籌，也就是由社會二次分配，這個錢什么時候會用到呢，就是參保人在發生了住院以及大額醫療費用支出的時候便會用到些費用了。建議樓主還是參加第一檔好。老人，總難免有個小病小災的，如果有一個好的保險，做子女的也就省一大半心了。1、4500的是職工住院發生的費用扣除起付線（1個月社會平均工資）、自負費用、自負部分費用，剩下按比例報銷。2、8500是加上一塊門診統籌病種或者慢性病管理（意思是要是得了惡性腫瘤、糖尿病等等平時費用比較高，支付部分門診費用）3、12000是你說的，每月給你多少錢，你可以用來買藥什么的，活得時間越長得的越多。隨你自己啦，2、3都可以

二：什么叫統籌基金報銷

城鄉居民醫保、職工醫保、補充醫療保險……

不少人對于這些概念有點分不清：

自己參保的是哪個？

它們之間有什么區別和聯系？

如何獲得更為全面的醫療保障？

本期《醫保熱點談》邀請到了

江蘇省醫療保障局待遇保障處處長朱曉文，

為你答疑、解惑。

鼓勵居民通過就業參加職工醫保

獲得更高保障

問：對于老百姓來說，為什么必須要參加醫保？醫療保障到底意味著哪些方面有了保障？

江蘇省醫療保障局待遇保障處處長朱曉文：

我們常說的醫保，全稱是基本醫療保障，也是覆蓋人群最大的社會保障體系。2021年江蘇全省基本醫療保險參保總人數達到了8063.8萬人，參保率一直保持在98%以上。

對每個人而言，醫保的重要性不言而喻，主要體現在兩個方面：

一是享受基本醫療保險待遇就必須要參加基本醫療保險。醫療保險是一項社會保險制度，講的是權利和義務對等，你要在生病的時候享受到醫療保險的待遇，那必須要參加保險制度，盡繳費的義務和責任。

二是醫療保險的報銷水平與繳費水平密切相關。基本醫保分成兩種，一種是職工醫保，一種是城鄉居民醫保。職工醫保主要覆蓋的是就業人群，城鄉居民醫保主要覆蓋的是非就業人群。

職工醫保的繳費是由單位和個人繳納，繳費費率單位一般在工資的8%左右，個人按照工資的2%左右來繳納；居民醫保是個人繳費加政府補貼，個人繳納和財政補貼的關系是財政占了二、個人占了一，2:1，也就是個人交的費用大概占總費用的30%，財政補貼占70%。

職工醫保和居民醫保比較而言，職工醫保的繳費費用是居民醫保繳費的4倍左右，因此職工醫保待遇水平要高于居民醫保。以住院為例，在政策范圍以內的費用，職工醫保報銷水平一般保持在85%左右，而居民醫保一般在70%左右。所以對于有條件的居民，我們鼓勵通過就業或者靈活就業的方式來參加職工醫保，這樣可以獲得更好的保障。

保障適度 明晰邊界 共濟分擔

不斷擴大醫保保障范圍

問：醫保聽起來類似于“眾籌”的概念，都說“眾人拾柴火焰高”，所以為了避免“平時不燒香，急時抱佛腳”，每個人還是要做好規劃，及時繳費。

都說基本醫保“保基本”，但是群眾還是希望基本醫保的報銷水平越高越好，我們究竟應該怎么理解、衡量這個“基本”呢？

江蘇省醫療保障局待遇保障處處長朱曉文：

我覺得可以從4個方面來考慮這個問題，一，基本醫保是“現收現付”制，也就是收多少錢、辦多大事，10元錢不可能當成20元錢來用，它是“保基本”的。在這個資金籌資的水平前提下，我們要確定“保基本”的范圍。范圍是用什么來確定的呢？就是醫保目錄。醫保目錄有三個目錄：藥品目錄、診療項目目錄，以及醫療服務設施目錄。“保基本”的范圍由這三個目錄確定。

二，基本醫保不是100%報銷，產生符合醫保保障范圍的醫療費用以后，基本醫保達到起付線以上，基本醫保統籌基金開始報銷，上面也有封頂線。也就是在基本醫保的起付線以上、封頂線以下，按照一定的比例來報銷，個人還是要承擔一部分，這是體現“共濟”的原則。

三，基本醫保“保基本”，也和經濟發展水平相適應。隨著經濟的發展，“保基本”的保障水平也在不斷提高。但保障水平的提高并不是簡單提高報銷比例，比如原來報銷85%是不是報銷到100%？這是不可能的，它的共擔機制是必須要保持的。但是除了報銷比例做一些適當的調整以外，保障范圍還在不斷擴大，比如從2017年開始，國家通過談判，不斷把一些新藥、價格昂貴的靶向藥、罕見病用藥、創新藥納入到報銷范圍。原來這些藥完全是自費的，而且費用都比較高。所以保障范圍的擴大，參保群眾保基本的水平也在不斷提高。

四，不能光靠基本醫保單打獨斗，我們要構建多層次的醫療保障體系，比如商業補充醫療保險、慈善捐贈、各種形式的醫療互助等，多層次保障群眾的利益。2021年江蘇推出了“江蘇醫惠保一號”，這個保險是跟基本醫療保險相銜接的。根據最新的統計，全省有308萬人參加了“江蘇醫惠保一號”保險，一季度累計獲得賠付的人次已經超過了7000人，最高的賠付金額達到了17萬多元。現在“江蘇醫惠保一號”雖然集中參保期已經結束，但是還是可以繼續購買，過了90天的等待期后生效。

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